مدیریت: ستون های اصلی و رویکردهای نوین

هدف اصلی مدیریت GDM دستیابی و حفظ کنترل بهینه گلوکز خون برای به حداقل رساندن خطرات مادری و جنینی است. این امر مبتنی بر چند ستون اصلی است:

1. پایش منظم قند خون (SMBG): سنگ بنای مدیریت. بیماران به طور معمول قند خون ناشتا و 1 یا 2 ساعت پس از شروع وعده های غذایی اصلی را با گلوکومتر خانگی اندازه گیری می کنند. اهداف کنترل (بر اساس دستورالعمل ADA):
• ناشتا: ≤95 mg/dL (5.3 mmol/L)
• 1 ساعت پس از غذا: ≤140 mg/dL (7.8 mmol/L)
• 2 ساعت پس از غذا: ≤120 mg/dL (6.7 mmol/L)
2. تغذیه درمانی پزشکی (MNT): اولین خط درمان. رژیم باید فردی، متعادل و حاوی کربوهیدرات های پیچیده با شاخص گلایسمی پایین، پروتئین کافی، چربی های سالم و فیبر فراوان باشد. توزیع کالری و کربوهیدرات در طول روز (3 وعده اصلی + 2-3 میان وعده) برای جلوگیری از نوسانات قند خون حیاتی است. مشاوره با متخصص تغذیه مجرب ضروری است.
3. فعالیت بدنی: ورزش هوازی منظم با شدت متوسط (مانند پیاده روی سریع، شنا) حداقل 150 دقیقه در هفته (مثلاً 30 دقیقه، 5 روز در هفته) حساسیت به انسولین را بهبود می بخشد. ورزش باید متناسب با شرایط فرد و با احتیاط انجام شود.
4. درمان دارویی: در صورتی که اهداف قند خون با MNT و ورزش در عرض 1-2 هفته محقق نشود، درمان دارویی شروع می شود:
• انسولین: درمان دارویی ترجیحی و بی خطر در بارداری. معمولاً با انسولین ان-پی-اچ (NPH) و/یا آنالوگ های سریع الاثر (لیسپرو، آسپارت) شروع می شود. دوزها بر اساس الگوی قند خون تنظیم می شوند.
• متفورمین: یک داروی خوراکی که ممکن است در موارد خاص (مانند عدم تمایل به انسولین یا مقاومت شدید در دوزهای بالای انسولین) با احتیاط و با رضایت آگاهانه بیمار (به دلیل عبور از جفت) استفاده شود. گلی بن کلامید گزینه دیگر خوراکی است اما در برخی دستورالعمل ها به دلیل نگرانی های احتمالی کمتر توصیه می شود.

پیامدهای مادری و جنینی: دامنه نگرانی ها

کنترل ضعیف GDM با طیف وسیعی از عوارض مرتبط است:

• برای جنین/نوزاد:
• ماکروزومی: شایع ترین عارضه؛ افزایش خطر زایمان سخت، دیستوشی شانه، آسیب شبکه براکیال و نیاز به سزارین.
• هیپوگلیسمی نوزادی: به دلیل ترشح بالای انسولین جنین در پاسخ به گلوکز بالای مادر.
• پلی سیتمی و هایپربیلیروبینمی (زردی نوزادی).
• اختلالات الکترولیتی (هیپوکلسمی، هیپومنیزیمی).
• تأخیر در بلوغ ریه (نادرتر از دیابت از قبل موجود).
• افزایش خطر چاقی، اختلال تحمل گلوکز و دیابت نوع ۲ در کودکی و نوجوانی (برنامه ریزی اپی ژنتیک).
• برای مادر:
• پره اکلامپسی و فشار خون بارداری.
• زایمان زودرس (خود به خود یا القا شده).
• پلی هیدرآمنیوس (افزایش مایع آمنیوتیک).
• افزایش خطر زایمان سزارین.
• افزایش قابل توجه خطر ابتلا به دیابت نوع ۲ در آینده (تا 50-70% در 10-25 سال آینده) و بیماری های قلبی عروقی.
• افزایش خطر ابتلا به GDM در بارداری های بعدی.

مراقبت پس از زایمان و چشم انداز بلندمدت

بعد از زایمان، مقاومت به انسولین ناشی از بارداری به سرعت کاهش می یابد و در اکثر زنان، قند خون به حالت طبیعی بازمی گردد. با این حال، اقدامات کلیدی ضروری است:

• ارزیابی مجدد قند خون: انجام OGTT 75 گرمی (در شرایط غیربارداری) بین 4 تا 12 هفته پس از زایمان برای تشخیص دیابت مداوم یا پره دیابت.
• غربالگری سالانه دیابت: به دلیل ریسک بالا برای دیابت نوع ۲ در آینده.
• مداخلات اصلاح سبک زندگی: ترویج تغذیه سالم، فعالیت بدنی منظم و دستیابی و حفظ وزن سلامت، قوی ترین ابزارها برای پیشگیری یا به تأخیر انداختن دیابت نوع ۲ هستند. برنامه های پیشگیری مانند برنامه پیشگیری از دیابت (DPP) که مبتنی بر شواهد هستند، بسیار موثرند.
• مشاوره پیش از بارداری: برای بارداری های بعدی، بر اهمیت کنترل وزن، فعالیت بدنی و غربالگری زودهنگام تاکید می کند.
• مراقبت از نوزاد: پایش رشد و تکامل و آموزش والدین در مورد ریسک های طولانی مدت متابولیک کودک.

نتیجه گیری

دیابت بارداری یک وضعیت پیچیده با ابعاد چندوجهی است که نیاز به رویکردی چندرشته‌ای (متخصص زنان، غدد، داخلی، تغذیه، مامایی، نوزادان) دارد. درک عمیق پاتوفیزیولوژی آن که بر روی زمینه آسیب پذیری ژنتیکی-اپی ژنتیک و تعامل با هورمون های جفتی استوار است، کلید پیشگیری، تشخیص به موقع و مداخله موثر است. در حالی که چالش اصلی در محدوده بارداری است، پیامدهای آن – به ویژه خطر بسیار بالای ابتلا به دیابت نوع ۲ در مادر و تمایل به چاقی و اختلالات متابولیک در فرزند – بسیار فراتر از این دوره می رود. بنابراین، مدیریت موفق GDM نه تنها شامل دستیابی به کنترل گلوکز مطلوب برای یک بارداری ایمن و تولد نوزاد سالم است، بلکه باید شامل استراتژی های قوی برای نظارت طولانی مدت، آموزش و مداخلات پیشگیرانه در سبک زندگی برای مادر و کودک باشد. تبدیل تشخیص GDM به یک "فرصت آموزشی" برای ارتقای سلامت متابولیک مادام العمر برای کل خانواده، ضرورتی انکارناپذیر در سیستم های مراقبت بهداشتی مدرن است. پژوهش های آینده باید بر استراتژی های پیشگیری اولیه، پیش بینی دقیق تر ریسک و مداخلات شخصی سازی شده برای بهینه سازی پیامدهای کوتاه و بلندمدت تمرکز کنند./ف.نوروزی فرد

«آرش دشتابی» دکترای تخصصی تغذیه دانشکده تغذیه و علوم غذایی، دانشگاه علوم پزشکی شیراز